combustio

LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

COMBUSTIO

 

OLEH :

NARDIONO

NIM 13.113

AKADEMI KEPERAWATAN

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

2013

LAPORAN PENDAHULUAN

1.      DEFINISI

Combustio (luka bakar) adalah kerusakan jaringan tubuh terutama kulit, akibat trauma panas, bahan kimia, elektrik dan radiasi.

2.      ETIOLOGI

a.       Bahan Kimia :

·         Asam kuat

·         Basa kuat

·         Inhalasi asap

b.      Elektrik :

·         Voltage tinggi

·         Petir

c.       Panas/termal :

·         Basah : air panas, minyak panas, uap air panas (steam)

·         Kering : api cahaya matahari

d.      Radiasi :

·         X-ray

·         Sinar matahari

3.      KLASIFIKASI

a.      Dalamnya luka bakar.

Kedalaman	Penyebab	Penampilan	Warna	Perasaan
Ketebalan partial superfisial (tingkat I)	Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).	Kering tidak ada gelembung. Oedem minimal atau tidak ada. Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.	Bertambah merah.	Nyeri
Lebih dalam dari ketebalan partial (tingkat II) - Superfisial - Dalam	Kontak dengan bahan air atau bahan padat. Jilatan api kepada pakaian. Jilatan langsung kimiawi. Sinar ultra violet.	Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar. Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.	Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.	Sangat nyeri
Ketebalan sepenuhnya (tingkat III)	Kontak dengan bahan cair atau padat. Nyala api. Kimia. Kontak dengan arus listrik.	Kering disertai kulit mengelupas. Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas. Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar. Tidak pucat bila ditekan.	Putih, kering, hitam, coklat tua. Hitam. Merah.	Tidak sakit, sedikit sakit. Rambut mudah lepas bila dicabut.

b.     Luas luka bakar

·         Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:

1.        Kepala dan leher : 9%

2.       Lengan masing-masing 9% : 18%

3.       Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4.       Tungkai maisng-masing 18% : 36%

5.       Genetalia/perineum : 1%

6.      Total : 100%

c.      Berat ringannya luka bakar

·         Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :

1)       Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2)      Kedalaman luka bakar.

3)      Anatomi lokasi luka bakar.

4)     Umur klien.

5)      Riwayat pengobatan yang lalu.

6)     Trauma yang menyertai atau bersamaan.

·         American college of surgeon membagi dalam:

1)       Parah – critical:

a)               Tingkat II : 30% atau lebih.

b)               Tingkat III : 10% atau lebih.

c)               Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d)              Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue  yang luas.

2)      Sedang – moderate:

a)               Tingkat II : 15 – 30%

b)               Tingkat III : 1 – 10%

3)       Ringan – minor:

a)               Tingkat II : kurang 15%

b)               Tingkat III : kurang 1%

4.      PATOFISIOLOGI

Pada luka bakar terjadi penurunan dari fungsi kulit dengan diikuti penurunan fisiologis seperti :

a.       Kehilangan pertahanan barier untuk melawan infeksi

b.      Kehilangan cairan tubuh

c.       Kehilangan kontrol temperatur

d.      Kerusakan kelenjar kulit dan glandula sebacea

e.       Penurunan sejumlah reseptor sensori

Kehebatan dari penurunan fisiologis di atas tergantung pada tingkat/luas luka bakar dan kedalaman kerusakan yang terjadi. Ada 3 fase yang terjadi pada kasus luka bakar :

a.       Fase hipovolemik segera

b.      Fase deuritik

c.       Fase rehabilitasi yang lama

Perubahan patofisiologi yang terjadi pada beberapa kasus luka bakar digambarkan sebagai berikut :

5.      MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan Gejala Luka Bakar terdiri dari beberapa tingkat, yaitu :

o   Tingkat I   : Kemerahan pada kulit ( Erythema ), terjadi pembengkakan hanya pada lapisan atas kulit ari ( Stratum Corneum ), terasa sakit, merah dan bengkak.

o   Tingkat II   : Melepuh ( Bullosa ) pembengkakan sampai pada lapisan kulit ari, terdapat gelembung berisicairan kuning bersih.

o   Tingkat III : Luka bakar sampai pada lapisan kulit jangat, luka tampak hitam keputuh – putihan ( Escarotica )

o   Tingkat IV  : Luka bakar sudah sampai pada jaringan ikat atau lebih dari kulit ari dan kulit jangat sudah terbakar.

6.      PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

·         Laboratorium :

Hb, Ht, Leokosit, trombosit, gula darah, elektrolit, ureum, creatini, protein, albumin, hapusan luka, urine lengkap, AGD bila diperlukan.

·         Radiologi : Foto thoraks.

ECG : Untuk melihat kelainan pada jantung

CVP : Untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar > 30 % dewasa dan > 20 % pada anak-anak.

7.      KOMPLIKASI

Combustio dapat menyebabkan masalah atau komplikasi pada pasien antara lain :

·         Curling Ulcer. Curling Ulcer ( Tukak Curling ) merupakan komplikasi yang muncul pada hari ke 5 – 10, terjadi ulkur pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis, antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat.

·         Infeksi. Infeksi merupakan masalah utama, bila infeksi berat maka penderita dapat mengalami sepsis antibiotik dengan spektrum luas perlu diberikan.

·         Gangguan jalan nafas. Paling muncul dini pada hari pertama, terjadi karena lnhalasi aspirasi, oedema paru-paru infeksi, penanganan dengan cara membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen traceostomi, pemberian kortikosteroid dosisi tinggi dan antobiotik.

·         Konvulsi. Ini adalah komplikasi yang paling unik karena sering terjadi pada anak-anak. Konvulsi disebabkan karena ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia, infeksi obat-obatan ( Aminopillin, Dipenhidramin ) dan 33 % oleh sebab tidak diketahui.

·         Komplikasi luka bakar lain adalah timbulnya kontraktur gangguan kosmotik.

8.      PENATALAKSANAAN MEDIS

Untuk menghindari kematian dan kecacatan pada klien luka bakar diperlukan pertolongan yang cepat dan tepat. Penatalaksanaan klien dengan luka bakar di rumah sakit adalah :

1)      Penaggulangan terhadap gangguan pernapasan, shock, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, mencegah infeksi, pemberian nutrisi, eksisi eskhar dan skin graft, rehabilitasi dan penanggulangan gangguan psikologis.

2)       Mengatasi gangguan pernapasan

Mukosa saluran pernapasan akan edema bila seseorang menghirup udara panas atau gas beracun, yang terbentuk pada waktu peristiwa kebakaran sehingga seseorang sulit untuk bernapas karena terjadi edema pada saluran pernapasan.

3)      Penanggulangan terhadap shock

Memberikan cairan intra venus yang sesuai dan hasil kolaborasi dengan tim medis, observasi keadaan umum, untuk mengetahui segala perubahan yang terjadi sehingga dengan cepat dapat memberikan bantuan yang sesuai.

4)      Mengatasi gangguan keseimbangan cairan

Luka bakar menyebabkan kerusakan pada lapisan keratin dan lipid kulit yang berfungsi untuk mencegah penguapan air dari jaringan. Pada kondisi luka bakar, proteksi hilang sehingga sangat cepat, untuk mengatasi kehilangan cairan yang berlebihan dilakukan pemberian cairan intra vena. Protokol pemberian cairan pada luka bakar dengan menggunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi adalah :

·         Jam I cairan diberikan RL : 2,5 – 4 cc/kg.BB/ % LB. ½ bagian diberikan dalam 8 jam pertama (terhitung mulai jam kecelakaan). Lalu ½ bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.

·         Jam II cairan Dextrose 5 % dalam air : 24 x(25 + %LB) x BSA cc. Albumin sebanyak yang diperlukan (0,3 – 0,5 cc/kg.BB/%)

5)      Mengatasi infeksi

Pada klien luka bakar diberi obat kekebalan terhadap tetanus yang diberikan pada awal penanganan, selain itu juga diberikan antibiotika sistemik. Di samping penanggulangan masalah kolaborasi, perawatan luka dan semua tindakan invasif harus dilakukan dengan menggunakan tehnik aseptik. Personal hygiene dan lingkungan yang bersih harus selalu dijaga.

6)      Eksisi eskhar dan skin graft

Eksisi eskhar penting dilakukan karena eskhar merupakan media yang baik untuk berkembang biaknya bakteri. Kadang-kadang eskhar terjadi pada bagian tubuh yang melingkar sehingga dapat terjadi penekanan pada pembuluh darah dan saraf di bawahnya, yang mengakibatkan kematian jaringan bagian distal. Untuk luka bakar derajat II yang dalam, kadang-kadang sulit untuk sembuh secara spontan. Jadi untuk dapat cepat sembuh dan mengembalikan fungsi kulit harus dilakukan skin graft.

7)      Pemberian nutrisi

Untuk mengatasi gangguan nutrisi akibat hipermetabolisme, makanan yang diberikan harus berkalori tinggi. Hal ini perlu agar BB klien tidak menurun secara menyolok selama masa perawatan di samping itu usaha untuk mempercepat penyembuhan.

8)      Rehabilitasi

Rehabilitasi dilakukan pada klien luka bakar adalah untuk menghilangkan kecacatan terutama penanggulangan terhadap terjadinya kontraktur sehingga klien post luka bakar akan dapat melakukan aktifitas dan fungsinya seperti semula.

9)      Penanggulangan terhadap gangguan psikologis.

Pada klien luka bakar sering terjadi gangguan kejiwaan berupa depresi yang akan mempersulit penyembuhan luka. Perawat sebagai tenaga kesehatan yang paling dekat dan paling lama berada di antara klien berperan sangat penting dalam penanganan masalah ini yaitu dengan melakukan komunikasi terapeutik sebelum ditangani oleh yang ahli psikologi/psikiater.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

1)      Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .

2)      Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

3)      Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

4)      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi

5)      Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

6)      Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

7)      Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.

2.      INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan	Rencana Keperawatan
	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .	Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis.	Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda. Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan. Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering. Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril. Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik. Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental. Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan. Lakukan program kolaborasi meliputi : Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah Awasi/gambaran seri GDA Kaji ulang seri rontgen Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif. Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.	Dugaan cedera inhalasi Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik. Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar. Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida. Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher. Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret. Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi. Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi. Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia. Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema. O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum. Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD. Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah terbakar Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis. Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi.
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal.Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.	Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik. Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.	Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer. Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi. Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak Timbang berat badan setiap hari Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi Selidiki perubahan mental Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam. Hemates drainase NG dan feces secara periodik. Lakukan program kolaborasi meliputi : Pasang / pertahankan kateter urine Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ). Berikan obat sesuai idikasi : - Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol) - Kalium - Antasida Pantau: - Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi. - Warna urine. - Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi. - Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. - Berat badan setiap hari. - CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan. - Status umum setiap 8 jam. Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar. Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP. Beritahu dokter bila: haluaran urine <> Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi. Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif. Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin	Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin. Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama). Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine. Memungkinkan infus cairan cepat. Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi. Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantiancairan dan elektrolit. Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis. Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster. Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat. Inspeksi adekuat dari luka bakar. Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular. Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi. Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler. Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s). Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.
Resiko kerusakan pertukaran gasberhubungan dengancedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.	Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat. Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.	Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum. Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada. Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.	Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli. Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri. Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis. Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma. Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.
Resiko tinggi infeksiberhubungan denganPertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi	Pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.	Pantau: - Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. - Suhu setiap 4 jam. - Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.	Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan. Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi. Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri. Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan. Melindungi terhadap tetanus. Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.
Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.	Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan. Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.	Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.	Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler. Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas. Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.
Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.	Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat. Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.	Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam. Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.	Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan. Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.
Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.	Memumjukkan regenerasi jaringan Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.	Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Lakukan program kolaborasi : - Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.	Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

DAFTAR PUSTAKA

ü  Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

ü  Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.

ü  Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

ü  Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.

ü  Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

ü  Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 – 401.

ü  Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

ü  Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

ü  Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta

ü  Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

ü  Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

ü  Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.